Ankieta rejestracyjna dla osób przewlekle chorych, które są uprawnione do szczepienia przeciw COVID -19 w grupie 1B

Ankieta przeznaczona wyłącznie dla chętnych do szczepienia w SPZOZ Szamotuły.

Do szczepienia w ramach tej grupy uprawnieni są wyłącznie pacjenci:

dializowani z powodu przewlekłej choroby nerek,
z chorobą nowotworową, u których po dniu 31.12.2019 r. prowadzono leczenie chemioterapią lub radioterapią,
po przeszczepach komórek, tkanek i narządów, u których prowadzone jest leczenie immunosupresyjne,
poddawane przewlekłej wentylacji mechanicznej.

Pacjenci z innymi chorobami przewlekłymi nie są uwzględnieni w tej grupie szczepień.

Nazwisko i imię

Pesel

rok urodzenia

adres email

telefon

Jestem pacjentem dializowanym z powodu przewlekłej niewydolności nerek

tak

nie

Jestem pacjentem z chorobą nowotworową i byłem leczony chemio-, radio- lub immunoterapią po 31.12.2019

tak

nie

Jestem pacjentem poddawanym przewlekłej wentylacji mechanicznej

tak

nie

Jestem pacjentem po przeszczepie komórek, tkanek lub narządów

tak

nie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu zgłoszenia się do szczepienia przeciw COVID -19. Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny lub e-mailowy w celu przekazania mi informacji o szczepieniu COVID-19. Administratorem Twoich danych osobowych gromadzonych w formularzu zgłoszeniowym jest SP ZOZ w Szamotułach z siedzibą w Szamotułach (64-500) przy ul. Sukienniczej 13. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych znajdziesz w klauzuli informacyjnej tutaj.